一、成都市医保门诊特殊疾病就医管理办法
门诊特殊疾病医疗费用以三个月为一个结算周期（特殊情况除外），结算周期以当期首次医疗费用结算时点起算。
一个结算周期内参保人员只能选择一家治疗机构就医，参保人员患精神类或传染类合并其他类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。
医疗保障经办机构以参保人员一个结算周期内首次结算医疗费用时的治疗机构为准计算基本医疗保险待遇。
二、成都市医保门诊特殊疾病病种范围
第一类（不计起付标准）
1.阿尔茨海默病
2.脑血管所致精神障碍
3.癫痫所致精神障碍
4.精神分裂症
5.躁狂症
6.抑郁症
7.双相情感障碍
8.焦虑症
9.强迫症
第二类（一个自然年度内计两次起付标准）
1.高血压病
2.糖尿病
3.风湿性心脏病
4.高血压性心脏病
5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
6.慢性肺源性心脏病
7.脑血管意外后遗症
8.肝硬化
9.帕金森氏病
10.硬皮病
11.地中海贫血
12.干燥综合征
13.重症肌无力
14.类风湿性关节炎
第三类（一个自然年度内计两次起付标准）
1.结核病
2.慢性活动性肝炎
3.甲状腺功能亢进
4.甲状腺功能减退
5.慢性阻塞性肺疾病
6.青光眼
第四类(一个自然年度内计一次起付标准)
1.恶性肿瘤
2.器官移植术后抗排斥治疗
3.再生障碍性贫血
4.骨髓增生异常综合征
5.系统性红斑狼疮
6.肾病综合征
7.慢性肾脏病
8.慢性肾脏病门诊血透
9.血友病
10.肝豆状核变性
11.普拉德-威利综合征
12.原发性生长激素缺乏症
三、门诊特殊疾病医疗费用的起付标准
城镇职工基本医疗保险参保人员：
乡镇卫生院、社区卫生服务中心160元
一级医疗机构200元
二级医疗机构400元
三级医疗机构800元
城乡居民基本医疗保险参保人员
乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元
一级医疗机构100元
二级医疗机构200元
三级医疗机构500元
城镇职工基本医疗保险参保人员年满100周岁及以上的不计起付标准。
四、病种所需认定材料
第一类
（一）阿尔茨海默病
1.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。
2.提供脑CT或MRI检查报告。
（二）脑血管所致精神障碍
1.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。
2.提供脑CT或MRI检查报告。
（三）癫痫所致精神障碍
1.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。
2.提供脑电图检查报告。
（四）精神分裂症
1.符合《ICD—10国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。
2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。
（五）躁狂症
精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。
（六）抑郁症
精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。
（七）双相情感障碍
精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。
（八）焦虑症
精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。
（九）强迫症
精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。
第二类
（一）高血压病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.符合下列各项之一：
(1)病史资料提示非同日三次血压符合1级及以上高血压诊断标准；
(2)动态血压监测符合1级及以高血压诊断标准；
(3)动态血压监测或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。
（二）糖尿病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.符合下列各项之一：
(1)糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准；
(2)无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。
（三）风湿性心脏病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.相关病史资料、心脏彩超符合风湿性心脏病的诊断标准。
（四）高血压性心脏病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.相关病史资料、心电图、心脏彩超符合高血压性心脏病的诊断标准。
（五）冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.符合下列各项之一：
(1)冠脉造影符合冠心病诊断标准；
(2)CT冠状动脉造影(CTA)符合冠心病诊断标准；
(3)临床表现、心电图、心肌酶谱符合急性冠脉综合征诊断标准。
（六）慢性肺源性心脏病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.有慢性肺部或肺血管病史资料。
3.心脏彩超符合慢性肺源性心脏病的诊断。
（七）脑血管意外后遗症
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.有急性脑血管病病史，如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、静脉(窦)血栓形成。
3.有相应的客观检查诊断依据资料(如脑CT或MRI报告单等)。
4.经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征(须有任意1项达到标准者)
(1)意识障碍格拉斯哥(Glasgowcomascaie,GCS)昏迷量表评定W11分；
(2)肢体运动功能障碍符合其中之一：①肌力(Lovett分级法)〈III级肌力；②肌张力：Ashworth痉挛量表评定巴II级；③偏瘫运动功能评定(Brunnstrom评价法)<3级；
(3)失语症程度(BDAE分级法)<2级；
(4)认知障碍：简易精神状态检查(MMSE)<17分。
5.经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。
同时具有以上1、2、3、4条件或1、2、3、5条件达到标准。
（八）肝硬化
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.符合下列各项之一：
(1)有门脉高压体征；
(2)肝功能、凝血功能、影像学检查(B超、CT、MRI)等结果符合肝硬化的改变；
(3)肝穿符合G2/S3或肝脏瞬时弹性检查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指标。
（九）帕金森氏病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.符合下列各项其中两项：
(1)有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征之两项；
(2)左旋多巴药物治疗有效；
(3)头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。
（十）硬皮病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.临床表现或相关检查、化验符合硬皮病诊断标准。
（十一）地中海贫血
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断。
（十二）干燥综合征
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.实验室检查：如Schirmer试验或角膜染色指数报告、下唇粘膜活检报告、腮腺造影或唾液腺同位素扫描或唾液流率测定报告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗体检测报告等符合2002年国际分类标准或2012年ACR标准。
（十三）重症肌无力
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.符合下列各项之一：
(1)典型临床症状；
(2)抗胆碱酯酶药物试验阳性；
(3)血清抗AchR抗体阳性；
(4)肌电图报告支持重症肌无力。
（十四）类风湿性关节炎
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.实验室检查：如血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、X光片等符合1987年ACR标准或类风湿关节炎2009年ACR/EULAR标准。
第三类
（一）结核病
①肺结核
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阳性，或
肺部组织病理检查符合结核。.
3.痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阴性，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：
(1)临床有结核中毒症状或呼吸道症状(低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等)；
(2)胸部影像学检查符合肺结核特点；
(3)结核菌素试验中度及以上阳性或匕干扰素释放试验阳性或结核抗体阳性；
(4)经抗结核诊断性治疗有效者；
(5)肺外组织病理检查结果为结核病变者；
(6)支气管镜下符合结核病改变；
(7)胸水为渗出液、腺昔脱氨酶升高。
②肺外结核
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.相应器官的体液、穿刺液、活检组织的涂片、培养或分子生物学检查阳性，或相应器官的病理检查符合结核。
3.体液、穿刺液、活检组织的涂片、培养或分子生物学检查
阴性者，相应器官的影像学检查符合结核改变且排除其他疾病的，还需符合下列各项之一：
(1)临床有结核中毒症状或受累器官组织有相应临床症状(如淋巴结结核、神经系统结核、消化系统结核、泌尿系统结核、
生殖系统结核、骨关节结核等)；
(2)内窥镜检查符合结核病改变；
(3)结核菌素试验中度及以上阳性或匕干扰素释放试验阳性或结核抗体阳性；
(4)经抗结核诊断性治疗有效者。
（二）慢性活动性肝炎
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.实验室检查符合下列各项之一：
(1)肝功能异常，血清学检查(HBsAg或HBV-DNA阳性、或抗-HDV阳性、或血清抗-HCV阳性、血清或肝内HCV-RNA阳性)支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。
(2)肝功能正常，HCV-RNA阳性或HBV-DNA阳性，需要继续抗病毒治疗的，需具备慢性肝炎病史半年以上，有明显的肝炎症状，实验室检查符合下列两项之一：彩超或CT提示慢性肝损害；肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。
(3)抗病毒治疗后，HCV-RNA阴性或HBV-DNA阴性,经高精度检查HBV-DNA或HCV-RNA仍为阳性、或HBeAg阳性、或抗-HBe(HBeAb)未出现者。
(4)对于已经抗病毒治疗后，肝功能正常，HCV-RNA阴性或HBV-DNA阴性，需要继续抗病毒治疗的，需提供一年以内的抗病毒治疗资料，由认定机构专科副主任(含)以上医师进行认定。
（三）甲状腺功能亢进
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查提示甲状腺增大、血运丰富。
（四）甲状腺功能减退
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能减退的诊断。
（五）慢性阻塞性肺疾病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1（—秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）所占百分比＜70%并排除其他疾病引起的气流受限即可确诊。
（六）青光眼
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.裂隙灯检查：开角型青光眼眼前房不浅，闭角性青光眼表现为前房浅、房角窄、继发性青光眼表现为和原发病相关的眼前改变，先天性青光眼可有眼前节扩张的改变（也可无）。
3.房角镜或UBM、前段OCT检查：闭角型青光眼表现为
窄房角或不同程度的房角关闭。
4.眼压测量：眼压高于21mmHgo
5.视野的检查：特征性青光眼视野损害。
6.眼底检查：青光眼视盘改变。
7.视盘或黄斑节细胞OCT检查:青光眼视神经纤维层厚度变薄。
闭角性青光眼同时具备2、3、4条；原发性开角型青光眼、先天性青光眼具备第2条，4、5、6、7具备其具备其中两条；继发性青光眼同时具备第2、4条，5、6、7具备其中一条。
第四类
（—）恶性肿瘤
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.符合以下各项之一：
(1)病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；
(2)因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料(B超、CT、MRLX片等)、肿瘤标记物等资料进行认定；
(3)血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认
定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
特别说明：
5年以上（不包括5年）无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准。
（二）器官移植术后抗排斥治疗
1.由具有器官移植资质的医院出具出院证明书或门诊诊断证明书。
2.器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。
（三）再生障碍性贫血
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。
（四）骨髓增生异常综合征
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.实验室检查：如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符合骨髓增生异常综合征的诊断标准。
（五）系统性红斑狼疮
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.实验室检查：如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准
（六）肾病综合征
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.符合下列各项之一：
（1）24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿、低蛋白血症；
（2）有明显的肾病综合征的临床表现，24小时尿蛋白定量接近但未达3.5g/d,需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定。
（七）慢性肾脏病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病2期或以上的临床诊断标准。
3.对于CKD5期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透析原始资料（血常规、尿常规、肾功能检查）进行认定。
4.对于CKD2-4期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。
符合认定标准1、2条可认定，需行血液透析治疗须同时符合第3或4条。
（八）慢性肾脏病门诊血透
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.CKD5期患者，非糖尿病肾病eGFR<10ml/min,糖尿病肾病eGFR<15ml/mino
3.CKD3-5期内科保守治疗无效，合并严重并发症需要长期维持透析者。
4.急性肾损伤除外。
5.出具具有认定资格医院的有确诊意义的相关化验检查资料，包括血常规、尿常规、肾功能检查、超声检查结果。
备注：本病种指患有慢性肾脏病，每周血液透析不少于2次（含2次）。
（九）血友病
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2.血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查支持血友病的诊断。
（十）肝豆状核变性（铜代谢障碍）
1.认定机构门诊或住院病情诊断证明书；
2.认定机构医院门诊或住院病历；
3.认定机构医院血清铜蓝蛋白检验报告（血清铜蓝蛋白<200mg/L）；
4.认定机构医院眼科裂隙灯检查报告（裂隙灯下证实有特异的角膜色素环）；
5.认定机构医院尿铜检验报告（24h尿铜＞100ug）；
6.认定机构医院肝铜检验报告（肝铜含量＞250ug/g(肝干重)）。
（十一）普拉德-威利综合征
1.认定机构门诊或住院病情诊断证明书
2.认定机构医院门诊病历或出院证明书；
3.认定机构医院分子遗传学检查报告（15号染色体15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷，父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺失及突变）。
（十二）原发性生长激素缺乏症
1.认定机构门诊或住院病情诊断证明书
2.认定机构医院门诊病历或出院证明；
3.认定机构医院骨龄检查报告；
4.认定机构医院血清胰岛素样生长因子1（IGF1）检查报告；
5.认定机构医院生长激素（GH）激发试验报告；
6.认定机构医院垂体影像学检查报告。
